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お申し込みフォーム

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お申込み受付は、講座開催日前日の16:30で終了いたします。
(開催日前日が土日祝日、もしくは当団体の休業日にあたる場合には、その前の平日16:30までで終了いたします。)

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参加費のお振込の際、お振込人名義が上記のお名前と違う場合はご記入下さい。
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※講師として教えることを目的としたご参加はできませんのでご遠慮ください。
郵便番号 例:123-4567
都道府県*
ご住所*
例:国立市東1-6-31 K.Sビル4F A号
電話番号* 例:01-2345-6789
FAX 例:01-2345-6789
E-Mail* ※フリーメール(「gmail.com」「yahoo.co.jp」など)をご利用の方はこちらをご覧ください


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※送付先がご住所と異なる場合はご記入ください
勤務先のご住所をご記入の場合には、必ず会社名まで正確にご記入ください
障がいの有無 有 
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各種割引制度の利用 利用したい割引制度をお選びください。(※併用不可)
  • リピーター割引制度
  • アンダー25割引制度
    当日に身分証明書を
    ご提示ください。
  • 障がい者割引制度
    手帳をお持ちの場合は
    当日お持ちください。

※アンダー25、障がい者割引制度は2017年4月以降の講座から適用されます。
※各種割引制度の詳細についてはこちらよりご確認いただけます。
キャンセル待ち可能日数 「キャンセル待ち受け付け中」もしくは「まもなく定員になります。」と表記のあった講座を申し込まれた方は、必ず以下のいずれかにチェックをしてください。
講座開催日5日前までキャンセル待ち可能
講座開催日3日前までキャンセル待ち可能
講座開催日前日までキャンセル待ち可能
講座への参加動機や期待すること* 参加動機は必ずご記入下さい
右記に該当する方は受講した講座名をご記入ください。 アスク・ヒューマン・ケアでの講座受講者の方
他団体主催でアサーティブジャパン講師によって基礎/応用講座修了とみなされた方

※受講した講座名/実施日/会場/講師名を必ずご記入ください。
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